6495744 - 03
 
 
 
 
מאמרים
בקרו אותנו      
  • סדר בבלגן:
    מה ההבדל בין האבחונים השונים, האם כדאי 'לצלול' לתיק האישי של התלמיד, ומהו תפקיד ההורים מול המערכת?
     

    ליאור יואל
    פסיכולוג חינוכי מומחה. עוסק בייעוץ ובאבחון פסיכולוגי ונוירופסיכולוגי. בעל תואר שני MSc ב – Cognitive Neuroscience עם התמחות בנוירופסיכולוגיה, הפקולטה למדעי החברה, החוג לפסיכולוגיה, אונ' אוטרכט – הולנד.
    עוסק בייעוץ ואבחון פסיכולוגי ונוירופסיכולוגי ביחידה הקהילתית להתפתחות הילד במזכרת בתיה ובמכון "מרום". בעל קליניקה פרטית. עוסק בטיפול פסיכולוגי בגישה קוגנטיבית התנהגותית ובטיפול במשחק בילדים, מתבגרים ומבוגרים עם ADHD וקשיים נלווים.

     
    שאלות ותשובות
     
    1. אבחון קשיי קשב וריכוז ולקויות למידה בקרב צעירים בגילאי העשרה יכול להיות מתעתע. בגיל הזה ישנם מופעים של מצבי רוח משתנים, רצון למרוד במערכת, ומאפיינים אותו הרבה פעמים תחושות של בלבול וחוסר יציבות, ללא קשר ללקויות. אם כך, כשמורה נכנס לכיתה של מתבגרים – כיצד הוא יכול לזהות אם התלמיד המתקשה בכיתתו מתמודד עם קשיי קשב וריכוז ולקויות למידה, או שהוא עובר שלב לא פשוט בחייו המתבגרים? מהם הסימנים? כיצד המורה יכול לזהות את זה?
     
    יש להבחין בין שני סוגי הלקויות או ההפרעות – קשיי קשב וריכוז לעומת לקויות למידה. אמנם בחלק מהספרות המקצועית ישנו שילוב בין שני המושגים הללו, אך לדעתי חשוב להפריד ביניהם באופן חד וברור.
    הפרעות קשב וריכוז יכולות להיות הפרעות העומדות בפני עצמן, ללא קשר ללקויות למידה, ולהיפך.
    קשיי קשב, לקויות למידה, קשיים רגשיים, התנהגותיים וקשיים פסיכיאטריים – כל אלה עלולים ליצור קושי בלמידה.
    החוכמה היא, כאמור, ליצור הבחנה ביניהם. על מורה שנכנס לכיתה של תלמידים המתמודדים עם קשיי קשב וריכוז ולקויות למידה, להבין באופן תאורטי את המהות של הלקויות וחובה עליו ליצור קשר בין הפרקטיקה והתיאוריה. כדי להיות מורה טוב אתה חייב להכיר ולזהות את הלקות  - איך היא נראית ובאה לידי ביטוי, או אם נקביל את זה למטאפורה מתאימה – איך ה"חיה" נראית. אנחנו יכולים להגדיר חיה כיצור עם ארבע רגליים, אף, פה, זנב שרצה מהר, אבל אם אני רוצה ללטף אותה אני צריך לדעת מה זה – האם מדובר באילה, באריה או בכלב.
    ישנם סימנים ברורים המגדירים בעיית קשב וריכוז וסימנים ברורים המגדירים לקויות למידה. על המורה לדעת שיש סיבה שונה (אטיולוגיה שונה) לתפקוד, והוא יכול לזהות מה עומד בבסיס הבעיה, על ידי תצפית די פשוטה: כשעובדים על קטע לימודי בכיתה ורואים את התפקוד של התלמידים.
    אנחנו מבחינים בין שמונה סוגי לקויות:
    ילד שיש לו דיסלקציה. הוא לא יצליח לפענח ולקרוא את הטקסט. זה כלל לא יהיה קשור למצב הרוח שלו באותו יום – אם הוא חש ברע, אם ההורים עצבנו אותו וכד'. הוא לא יצליח לפענח את הטקסט, לא משנה עד כמה יתאמץ. לעומתו, במקרה של ילד שיש לו בעיות רגשיות ומתקשה עם הטקסט, הרי שהוא - עם קצת מאמץ יצליח בסופו של דבר לגייס כוחות ולקרוא, כי הקריאה היא מיומנות אוטומטית אצלו. הבעיה שלו או ההתנגדות שלו, נובעות מתוך קושי אחר, לא מתוך הקושי לקרוא.ילד שיש לו לקות שפה אך אין לו לקות קריאה ולא בעיה רגשית, יקרא נהדר אבל לא יבין את המשמעות של מילות הטקסט. מתוך כך שהוא יגיד למורה שהוא אינו מבין את הטקסט, המורה יוכל לדעת מיד שיש לו בעיה של לקות שפה ולא של קשב וריכוז או בעיה רגשית. לעומת זאת ילד עם דיסלקציה – יבין. ילד המתמודד עם הפרעת קשב, יתקשה 'לאסוף את עצמו' ולעבד את המידע, כי קשה לו להתרכז. הוא צריך לחזור כמה פעמים על כל קטע לימודי, כי דעתו מוסחת בקלות. ילד כזה מסוגל לקרוא טוב. הוא גם מבין את המילים שהוא קורא, אבל כששואלים אותו אם הבין את הטקסט יאמר שלא הבין כלום. יש לו קושי לעשות אינטגרציה של המידע, כי הוא פשוט לא מצליח להתרכז.
     
    < >תלמיד עם לקות למידה מסוג דיסגרפיה – זהו ילד שקורא נהדר, מבין מצוין אבל יש לו בעיות בכתיבה. הוא יאמר למורה – אני לא מסוגל במבחן לענות על שאלות בכתב, אלא רק על שאלות אמריקאיות. במקרה שלו – כדי להביע את הידע שלו הוא זקוק לדרך אלטרנטיבית שאיננה כרוכה בכתיבה.תלמיד שיש לו לקות במהירות עיבוד מידע וחולמנות – אין לו בעיה ספציפית בקריאה, בכתיבה או בהבנת הטקסט, אבל הוא מאד מאד איטי וזקוק לזמן ממושך הרבה יותר מאחרים כדי להגיע לתוצאה האופטימלית שלו. ברגע שהמורה מבין שהתלמיד איטי כי יש לו לקות בעיבוד המידע, הוא יקל עליו מאד אם ייתן לו יותר זמן. תלמיד עם לקות מרחבית בלתי מילולית – זהו ילד שסובל מסוג של בעיית תקשורת. לילד שסובל מהלקות הזאת תהיה בעיה לברר "מי נגד מי", וכוונות נסתרות. למרות שהוא יכול לקרוא מצוין, להבין היטב את המילים ולהיות בעל שפה גבוהה. הלקות המרחבית הבלתי מילולית, או בעיית התקשורת שלו, גורמת לו לכך שאינו מצליח לפענח אינטונציה, הבעות פנים, רמזים וכד' – כלומר את הכוונה הגלומה בסיפור. סוג נוסף של לקות מתבטאת ביכולות נמוכות מאד בכל התחומים – שכליות ותפקודיות.
     
    < >שאלה שעלתה מתוך הראיונות של מורי "מרום" שהתלבטו בסוגיה: כשמורה מזהה שתלמיד שלו אכן מתמודד עם קשיים לימודיים בשל לקויות ובעיות קשב וריכוז, עד כמה חשוב לדעתך שיעיין בתיקו האישי ויעמיק בסוג הלקות? האם זה יסייע בידיו לכוון את התלמיד ביתר קלות להישגים, או להיפך – יגרום לו לשקוע בסוג של 'סטיגמה' כלפי התלמיד ויקבע את החשיבה של המורה כלפי יכולותיו להגיע רחוק? כך שהמורה עלול לנהוג מבלי דעת בסוג של "נבואה שמגשימה את עצמה"?
    הבנה של הקושי, של הלקות, הכרחית כדי לדעת איך להגיב ולעזור לילד להתמודד איתה. אם אני יודע שלילד יש דיסלקציה חריפה, ראשונית, בשל לקות בשיום, לקות במודעות פונולוגית, בעיבוד צליל וממש קושי בקריאה, אז אני יודע שהילד נמנע מלקרוא לא בגלל בעיית התנהגות, אלא בגלל לקות הלמידה.
     
    < >ההורים ואנשי מערכת החינוך כיום מבולבלים ממגוון האבחונים הקיים "בשוק" האבחונים, ואנשי הצוות במערכת החינוך לא תמיד יודעים לכוון אותם לאבחון הנכון ביותר בעבור ילדם/ילדתם. כשמתגלה שילד אכן מתמודד עם לקויות שונות, איך ניתן לקבוע איזה סוג של אבחון יסייע לו באופן הטוב ביותר?
    אם מדברים על לקויות למידה – כל האבחונים תופסים, למעט הפסיכודיאגנוסטי.
    האבחון הדידקטי בודק בבסיסו את היכולות הלימודיות – קריאה, כתיבה, חשבון – על מנת ליצור תמונה תפקודית של הילד. כלומר, אבחון דידקטי עוסק במיפוי קשייו וכשריו של התלמיד בתחומי הלמידה על ידי אפיון ומיפוי של מיומנויות למידה בסיסיות, בכללן קריאה, כתיבה, חשבון ואנגלית, ובתיאור התנהגותו של תלמיד בתחומי הלמידה.
     
    האבחון התרחב מאוד והוסיפו לאבחון זה מבחנים (פסיכולוגיים ונוירופסיכולוגים) של למידה וזיכרון, של קשב, של קריאה וכתיבה, מבחנים של תפיסה וחשיבה ובנוסף מבחני יכולות ממוקדים, הבודקים יכולת מילולית (שפתית) ובלתי מילולית. בכך, האבחון הדידקטי מנסה לתת מענה לאבחון של לקויות למידה. כלומר, על ידי הוספת שני מבחנים שבודקים יכולות, מנסים  לבדוק את מה שבודקים במבחני משכל, דבר שבחטא יסודו, מכיוון שכדי לקבוע לקות למידה, על פי ה- DSM כיום, עליך להראות שתפקודי המשכל הם תקינים או בנורמה. הערכה של התפקוד השכלי יכול לעשות רק פסיכולוג.
    אבחון דידקטי מתאר את התפקוד בעיקר בתחום הלמידה, קריאה וכתיבה, אך הוא מוגבל ואינו מצביע על אטיולוגיה שהיא הסיבה לקשיים של הילד. ולכן, כשאין בידי המאבחן רקע התפתחותי, פסיכולוגי או נוירופסיכולוגי האבחון הדידקטי יתאר את הקשיים בלבד ולא יוכל לקבוע אבחנות מדויקות יותר.
    אבחון דידקטי נכנס לפרטים, בודק את כל תחומי התפקוד, ונכנס לעומק מבחינת היכולות הלימודיות – לעתים מבלי יכולת לעשות אינטגרציה של הסיבה לקשיים (איסוף המידע הוא מלמטה למעלה). לפיכך לעתים קרובות קורה, ש"מרוב עצים לא רואים את היער".
    מתי הוא טוב? כשילד מתקשה ורוצים לדעת בדיוק מה הוא יודע ומה לא. במקרה כזה אבחון דידקטי הוא כלי מעולה ליצירה "מפה" שתמקד את התחומים שבהם צריך להתמקד כדי לתקוף את הקשיים ע"י עזרה של הוראה מתקנת.
      
    לעומת זאת האבחון הפסיכודידקטי בודק את היכולות השכליות, הרגשיות, תפקודי למידה וקשב, ותפקודי קריאה וכתיבה והגישה היא מלמעלה למטה (top-down). הוא מתאר כל תחום לחוד ובנוסף את מכלול התחומים באופן יותר אינטגרטיבי.
    למרות שאבחונים פסיכודידקטיים נכתבו עוד לפני שנות ה-2000, בשנת 2003 היה כנס של הפסיכולוגים החינוכיים שהתווה את הדרך לכתיבת אבחון פסיכודידקטי, שכן לפני כן לא הייתה התוויה ברורה לכך.
    האבחון הפסיכודידקטי מראה קודם כל אם היכולות של הילד תקינות מבחינה רגשית וקוגניטיבית, בתחומי שפה, בתחומי תפיסה ובתחום הבלתי מילולי. הוא יכול להתייחס לתחומי הקשב והריכוז. באבחון הפסיכודידקטי אפשר לנתח ולהבין את הנתונים על רקע תפקודי האינטליגנציה והרגש לצד התחום ההתפתחותי, ואלו יכולים לעזור לקבוע אטיולוגיה ברורה יותר. כלומר, אם ילד לא קורא, זה יכול לנבוע מדיסלקציה, קושי רגשי, יכולות נמוכות, קשיים בתפיסה וקשיי הבנה יכולים לנבוע ממהירות עיבוד נמוכה, לקות שפה ו/או קושי ביצירת אינטגרציה של מידע. באבחון פסיכודידקטי ניתן לקבוע אבחנה ברורה יותר כי הוא בוחן גם יכולות אינטלקטואליות.
    אבחון פסיכודידקטי מאפשר לתת אבחנה של היכולות השכליות ושל התפקודים הרגשיים בנוסף או כמשפיעים על לקויות הלמידה, ולקבוע עד כמה התפקודים הרגשיים משפיעים על היכולות השכליות.
    הערך המוסף של אבחון פסיכודידקטי הוא היכולת שלו לתת אבחנה מדויקת (מה שלא ניתן לעשות באמצעות אבחון דידקטי שרק מתאר את הקשיים הלימודיים). באבחון הפסיכודידקטי ניתן לסייע לילד משורש הבעיה, מאחר שהוא רואה את התמונה כולה.
     
     
    כיצד לדעתך ניתן לסייע לתלמיד שמתמודד עם בעיות של קשב וריכוז ולקויות למידה בצורה האופטימלית? מהו תפקיד ההורים? מה תפקיד המורים ומערכת החינוך ועד כמה חשוב הקשר ביניהם?
    ברגע שישנה ההבנה הזאת, על ההורים להוות את הגורם המקשר בין כל הגורמים המטפלים ולפי הצורך לקבל ליווי והדרכה על מנת לדעת כיצד יעלה בידם לסייע לילדם באופן היעיל והטוב ביותר.
    ההורה חייב להיות ברקע, משום שהוא הגורם המשמעותי ביותר בעבור הילד מגיל 0 עד 18 וגם אחרי. אסור שהוא יהיה נפקד. אם לא תהיה הבנה וקבלה של ההורה את הילד, במובן ההומניסטי – לקבל את הילד כמות שהוא, לא משנה איזה גורם יטפל בו, הוא לא בהכרח יצליח. הילד אמנם יכול להצליח גם ללא נוכחות וליווי הורי, אבל זה לא מצב אופטימלי, והילד יהיה בדרך זו או אחרת – פגוע. זה חשוב לכל ילד, ועל אחת כמה וכמה כשמדובר בילד עם לקויות למידה, שיש לו חוויה של שונות. ההורה לעתים צריך להיות הגורם ה'מפקח' על המערכת. המשולש תלמיד-מערכת-הורים חייב להיות מסונכרן.
     
    תפקיד המורים והמערכת הוא קודם כל לשמור על קשר ביניהם על מנת לקדם את הילד. ברגע שהקשר מתנתק עלולות להיות נאמנויות כפולות, כעסים ובלבול אצל הילד. הילד לא ידע למי להיות נאמן ואז יהיה לו קשה מול המערכות. לכן, גם אם יש אי הסכמות, חשוב שיישמר קשר טוב בין ההורים לבית הספר על מנת לקדם את הילד ולכאורה להציג חזית אחידה. חשוב שהילד ידע, שגם אם ההורים חושבים בדומה למערכת, שכן שניהם רוצים בטובתו, הם עדיין עומדים מאחוריו ומגבים אותו. על ההורים לתמוך בילד ולאפשר לו צמיחה ללא לחץ, ועליהם להיות בקשר עם המערכת כדי לראות איך היא יכולה להתגמש לטובת הילד.
    לסיום - איך אתה רואה בעיניי רוחך את הכיוון העתידי שאליו הולך הטיפול בלקויות למידה ובעיות קשב וריכוז – הן לגבי השתלבות תלמידים עם לקויות למידה במערכת החינוך והן לגבי השתלבותם לאחר מכן בחברה ובקהילה?
    כדי להישאר משמעותי, בית הספר חייב לשנות את עצמו.
    חשוב להבין שאבחון הוא כלי מצוין להבנת צרכי הילד, מכיוון שכל אחד שונה מהאחר – ההשתלבות של התלמידים צריכה להיות אמנם אינטגרטיבית, אך עם זאת על המערכת לאפשר את השונות - לא כולם צריכים להיות מהנדסים או רופאים או מנהלים או מורים.
    הטיפול צריך להיות מתוך הבנה והתייחסות ספציפית לכל ילד מבלי ליצור תקרת זכוכית. פה אני מסכים עם סיר קן רובינסון, מחנך, מרצה פופולרי, סופר ויועץ בינלאומי בנושאי חינוך. 
     
     ==============================================================================
     
    שיפור בקריאה של בוגרים דיסלקטיים בעקבות טיפול
    בגרייה חוצת גולגולת בזרם ישר (tDCS)
    ד"ר ענבל חת, מכללת תלפיות, חולון


     תקציר
    על פי התיאוריה המאגנוסלולרית1, לקות התפתחותית בקריאה, לפחות בחלק מהמקרים, נובעת מלקות בהתפתחות תאי מאגנו. תאי מאגנו הינם נוירונים גדולים בעלי שדות-קלט רחבים המגיבים במהירות לשינויים בקלט החושי. הם קיימים במערכת הראיה, השמיעה והתחושה הטקטילית. על פי תיאוריה זו לקות קריאה אינה נובעת מפגיעה בערוץ יחיד פונולוגי, חזותי או תחושתי, אלא מלקות בעיבוד מהיר בכל הערוצים. המסלול המאגנוסלולרי של מערכת הראיה מתחיל ברשתית, שם מהווים תאי מאגנו כ-10% מהתאים וממוקמים בהיקף העין. נוירונים אלו רגישים להבדלי ניגודיות ומתמחים בתפיסת תנועה. לתאי מאגנו מסלול ייחודי וניתן לזהותם בתלמוס (LGN). המסלול נמשך לאזורי ראייה ראשוניים ומשם לזרם הדורסאלי המסתיים בקליפת המוח הקודקודית האחורית, ובה אזור V5/MT הרגיש לתנועה חזותית. אזור זה חיוני לשליטה בתנועת העיניים, לקשב חזותי ולראייה פריפרית – מרכיבים חיוניים בקריאה. תפקוד מאגנוסלולרי נמצא במתאם עם מהירות קריאה קולית בקוראים תקינים. פציעה באזור זה תגרום ללקות קריאה אצל אנשים שכבר ידעו לקרוא. אצל דיסלקטים תאי מאגנו בתלמוס קטנים ב-30% מהנורמה, יש להם תת-רגישות לתנועה חזותית, והדמיות מוחיות בזמן קריאה מראות בעקביות פעילות עצבית נמוכה יותר באזור V5/MT לעומת קוראים תקינים2.
    המחקר הנוכחי נועד לברר אם התערבות חיצונית של גרייה חשמלית מעוררת מעל אזור V5/MT, תוכל לשפר מהירות קריאה קולית של טקסט אצל בוגרים דיסלקטים. גריית tDCS נערכת באמצעות סוללה המעבירה זרם חשמלי בין שתי אלקטרודות המוצמדות לגולגולת. הנבדקים הגיעו לחמישה מפגשי גרייה בטווח של שבועיים. בכל מפגש קיבלו 20 דקות של גרייה מעוררת בעוצמה של 1.5 mA. מהירות ודיוק הקריאה נמדדו לפני ההתערבות, מייד לאחריה, ושבוע לאחר הגרייה האחרונה. קבוצת ביקורת של בוגרים דיסלקטים הזהה לקבוצת הניסוי בגיל, מין ורמת קריאה, כמו גם במשכל מילולי ולא-מילולי, עברה פרוטוקול זהה אך עם גרייה מדומה (sham). התוצאות הראו כי גרייה מעוררת שיפרה את מהירות ודיוק הקריאה בניגוד לגרייה מדומה. ניתן להסיק שהערוץ הדורסאלי משפיע על שליפה יעילה מלקסיקון הקלט האורתוגרפי. התוצאות מלמדות על הפוטנציאל של גרייה מוחית לא-חודרנית ככלי התערבות בשיפור שטף קריאה לפחות אצל בוגרים עם דיסלקסיה התפתחותית.
     
    תקציר המאמר:
    Heth, I., and Lavidor, M. (2015). Improved reading measures in adults with dyslexia following transcranial direct current stimulation treatment. Neuropsychologia, 70, 107-113. http://dx.doi.org/10.1016/j.neuropsychologia.2015.02.022
    1Stein, J. (2001). The magnocellular theory of developmental dyslexia. Dyslexia, 7, 12-36.
    2Eden, G. F., VanMeter, J. W., Rumsey, J. M., Maisog, J. M., Woods, R. P., & Zeffiro, T. A. (1996). Abnormal processing of visual motion in dyslexia revealed by functional brain imaging. Nature, 382(6586), 66-69.